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微论》指出:“诊法常以平旦,阴气未动,阳气未散,饮食未进,经脉未盛,经络调匀,气血未乱,故乃可诊有过之脉。”
因为清晨时间病人不受饮食、活动等各种因素的影响,体内外环境都比较安静,气血经脉处于少受干扰的状态,故容易鉴别病脉。
但也不是说其 他时间就不能诊脉,汪--机认为:“若遇有病,则随时皆可以诊,不必以平旦为拘也。”总的来说,诊脉时要求有一个安静的内外环境。
诊脉之前,先让病人休息片刻,使气血平静,诊室也要保持安静,以避免外界环境的影响和病人情绪的波动,并有利于医生体会脉象。在特殊情况下应随时随地诊察病人,又不必拘泥于这些条件。
2.体位:要让病人取坐位或正卧位,手臂放平和心脏近于同一水平,直腕,手心向上,并在腕关节背垫上布枕,以便于切脉。不正确的体位,会影响局部气血的运行而影响脉象。
3.指法:医生和病人侧向坐,用左手按诊病人的右手,用右手按诊病人的左手。
诊脉下指时,首先用中指按在掌后高骨内侧关脉部位,接着用食指按关前的寸脉部位,无名指按关后的尺脉部位,三指应呈弓形,指头平齐,以指腹按触脉体,用指腹感觉较为灵敏。
布指的疏密要和病人的身长相适应,身高臂长者,布指宜疏,身矮臂短者,布指宜密。
部位取准之后,三指平布同时用力按脉,称为总按。
为了重点地体会某一部脉象,也可用一指单按其中一部脉象,如诊寸脉时,微微提起中指和无名指;诊关脉则微提食指和无名指;诊尺脉,则微提食指和中指,临床上总按、单按常配合使用。
诊小儿脉可用“一指(拇指)定关法”,而不细分三部,因小儿寸口部短,不容三指定寸关尺,且易哭闹,不合作。
4.举按寻:这是诊脉时运用指力的轻重和挪移,以探索脉象的一种手法。
滑伯仁《诊家枢要》说:“持脉之要有三:曰举、按、寻。轻手循之曰举,重手取之曰按,不轻不重,委曲求之曰寻。
初持脉,轻手候之,脉见皮肤之间者,阳也,腑也,亦心肺之应也。重手得之,脉伏于肉下者,阴也,脏也,亦肝肾之应也。
不轻不重,中而取之,其脉应于血肉之间者,阴阳相适。冲和之应,脾胃之候也。若浮中沉之不见,则委曲求之。若隐若见,则阴阳伏匿之脉也,三部皆然。”
用轻指力按在皮肤上叫举,又叫浮取或轻取;用重指力按在筋骨间,叫按,又叫沉取或重取;指力不轻不重,还可亦轻亦重。以委曲求之叫寻。
因此诊脉必须注意体会举、按、寻之间的脉象变化。此外,当三部脉有独异时,还必须逐渐挪移指位。内外推寻。寻者寻找之意,不是中取之义。
5.平息:一呼一吸叫做一息,诊脉时,医生的呼吸要自然均匀。用一呼一吸的时间
去计算病人脉搏的至数。如脉之迟数,均以息计。另外,还提示医生诊脉时,要虚心冷静,思想集中,全神贯注 地体会脉象,《素问?脉要精微论》说:“持脉有道,虚静为保”。
6.五十动:每次诊脉。必满五十动。即每次按脉时间,每侧脉搏跳动不应少于五十次。其意义是:一方面借以了解脉搏跳动五十次中有没有出现结 、代、促脉。
但必要时可以延至第二第三个五十动,总以达到辨清脉象为目的,所以每次候脉时间以3~5分钟为宜;另一方面,又提醒医生诊脉时不得三举两按草率从事。
脉诊要求医生有解剖生理学等有关知识。这方面,我国古代有许多可贵的记述。
第一,关于心脏、血液和血管的关系。脉和血液以及心脏的关系极其密切。
《内经》明确记述说:“藏血,脉之气也”(《平人气象论));“五脏所主,心主脉(《宣明五气》);一切血液和血管都受心脏控制;血管是血液流行的处所;心和脉是相合的;心气绝了,脉就不通,脉不通,血就不流;脉道通了,血气才流行。
它明确指出脉是血脉,发源于心,脉搏是心脏功能的具体表现。特别值得称道的是,《内经》已经记述了血液循环的概念。
如说,饮食经过消化系统,吸收营养而传到肝脏,由肝传到心,由心传到肺,又由肺传到心,然后输布精气于脏腑皮毛(《经脉别论》:“食气人胃,散精于肝,……浊气归心,淫樟于脉,脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛,毛脉含精,行气于府。”);并且说脉管的血循环不停地流着,上下相贯,如环无端,等等。
这种认识虽是初步的,甚至是带有某些想像成分,但是它体现了古代医家对于循环生理学的认识,并为古代脉诊的发展提供了基础。
第二,关于血液速度的认识。
我国古代医家已经注意到血流速度问题。《难经》说:人一呼,脉管中的血液流行三寸;一吸,也流行三寸;一呼一吸,共流行六寸。
“人一呼脉行三寸,一吸脉行三寸,呼吸定息脉行六寸。”这种认识尽管很不精确,却是很有意义的,因为血液速度是血液循环状态的一种重要指标,现代医生为心血管系统病人做临床检查,也把测定大、小循环的时间当作一种常规。
第三,关于呼吸和脉搏频率关系的认识。
《内经》上说:人一呼,脉跳两次,一吸,脉又跳两次,一呼一吸,脉跳四次。(《平人气象论》:“人一呼脉再动,一吸脉亦再动。”)这样,连续计数,以每分钟呼吸十八次计算,一分钟脉就跳七十二次。这里不仅明确指出了脉搏和呼吸的关系,而且知道呼吸和脉搏频率是一和四之比,和现代生理学所观察的是一致的。
此外,《内经》还记述了脉搏和呼吸次数之间的比例改变是一种不正常现象:指出人一呼脉只跳一次,一吸脉只跳一次,以及人一呼脉跳动三次,一吸脉跳动三次,都是病态。(“人一呼脉一动、一吸脉一动日少气;人一呼脉三动、一吸脉三动而躁,尺热日病温,尺不热脉滑日痛风,脉涩日痹。”)
我们知道,脉搏和呼吸之间的关系反映心脏和肺脏功能之间的关系。临床上不难观察到,由于肺循环和动脉血液缺氧引起心跳节律不齐、脉搏的性状因之改变的情况。
第四,关于切脉部位的认识。切脉的部位,在我国古代有一段侦变过程。
先后有过“遍身诊”、“三部诊”和“寸口诊”。起初,主要是“遍身诊”,就是按摸全身从头到脚可以触摸到的动脉,包括头、颈、两颊动脉,上肢的挠动脉,下肢的烃后、足背、腘、股动脉。这些部位的动脉都在体表,或贴于骨上和皮下。
《内经》记述的切脉,主要就是“遍身诊”。“遍身诊”又叫“三部九候”诊。“三部诊”,是诊头部的人迎(颖颓动脉)、腕部的寸口(挠动脉)和足部的跌阳(足背动脉)。
寸口诊就是切摸两手掌后突起(挠骨茎突)的挠动脉,即所谓“独取寸口”,这主要是因为古人认为寸口是人体经脉的会合处,诊寸
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