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血,甚至动脉输血,并可直接经主动脉加压注shè血液,以灌注冠状动脉。只要心肌对各种治疗有所反应,即应坚持抢救,不可轻易放弃。
在心跳恢复,血压逐渐稳定后,胸壁和心包切口即开始出血,应予仔细结扎止血,并冲洗心包腔和胸腔。在膈神经后侧作心包引流切口,缝合心包。在第8肋间腋后线作胸腔插管引流后,分层缝合胸壁。
[术中注意事项]
.在发现病人神志昏迷,呼吸停止,脉搏和心音消失,以及听不到血压等症状后,即应当机立断,立刻进行胸外心脏按压和人工呼吸,切不可因为反复测听血压,更换血压计,另请别人检查,等候其他医师确诊,或等候心电图检查等而错过最宝贵的抢救时机。
2.进行抢救要沉着、冷静,随时观察病人变化,及时采取相应的措施(如决定输液、输血的量和速度,心内注shè药物的时机、种类和剂量,判断是否应改作开胸按压,选择合适的时机电击去颤等等)。每一项措施及病人情况的变化,必须由专人及时按顺序详细记录,以便随时设计,修改抢救计划,并供事后总结经验。
3.进行胸外按压时应细致,忌暴力,以免造成肋骨骨折。在作心内注shè时,针尖应刺在第4肋间胸骨左缘以外.5m处,以免损伤胸廓内动、静脉或刺破肺组织而造成胸腔内出血、气胸,或张力xìng气胸。
4.如在开胸切开皮肤时见有活动xìng出血,说明心搏并未停止,应即中止手术,严密观察。
5.心跳恢复后,有可能再度停搏或发生心室纤维xìng颤动,抢救人员应留在现场,严密观察。在心脏输出量减少之前就应加作心脏按压,维持血液循环,以免再次停搏。
[术后处理]
.注意纠正低血压心脏复跳后,常因中枢神经系统功能不全、心肌收缩无力、血容量不足、呼吸功能不全、电解质紊乱、酸中毒或微循环衰竭等原因,出现低血压。应及时查明原因,针对各种情况进行治疗,以便维持有效的血液循环。升压药可以提高血压,但长期应用后会因增加脑、心、肾血管的阻力而加重安们的缺氧,应在血压回升稳定后及时逐渐减量直至停用。如脉压小、心音低、心率快而弱、末梢循环逐渐恶化和升压药的浓度要加大才能维持血压平稳时,可加用冬眠药物、硝普钠或苄胺唑啉(regitie)等血管舒张药,以改善微循环,增加内脏灌注,减轻心脏负担。有心力衰竭时,可用毛花强心丙(西地兰)等强心药物。
2.作好人工呼吸心跳恢复后,应作好人工呼吸,及早纠正缺氧,排除二氧化碳。如呼吸迟迟不恢复,即应考虑有脑水肿影响呼吸中枢。
3.预防和治疗脑水肿关系到心脏复跳后能否恢复神志,抢救最后能否成功的问题,须加重视。
降温:在开始抢救时,应及早用冰块降温,最好用冰袋或冰帽作头部选择xìng降温,使体温降至3℃~33℃,头部温度降至28℃。降温后脑组织代谢降低,耗氧减少,对缺氧状态较能耐受,脑水肿的发生也可减慢。心跳恢复后,脑组织缺氧还不能立即纠正,应继续降温,直至中枢神经功能恢复、听觉恢复并稳定后为止。
⑵人工冬眠:冬眠药物亦可降温,并使小动脉括约肌松弛,降低末梢阻力,增加内脏血液循环。常用的冬眠药有:冬眠灵5mg、非乃根5mg、杜冷丁mg合为一剂;或海特琴.mg、非乃根5mg、杜冷丁mg合为一剂。一次可用一剂、半剂或更小量。小儿按体重计算,冬眠灵、非乃根、杜冷丁(岁以内不用)各mg/g,海特琴.mg/g。
⑶脱水疗法:2%甘露醇(或25%山梨醇)25ml,或5%葡萄糖ml快速静脉点滴,或肌肉或静脉注shè速尿等脱水剂,以消除脑水肿。即使正常复苏后,输液量也应限制在,5~2,ml/d,以保持脱水状态,但应保持尿量在3ml/h以上。
⑷控制抽搐:脑缺氧将引起功能障碍,出现昏迷、抽搐;而抽搐可增加身体耗氧,增加缺氧,加重心、脑的功能障碍,应积极控制。静脉或肌肉注shè安定5~mg或苯巴比妥钠.~.2g可控制抽搐,但须注意避免呼吸抑制。
高压氧治疗:3个大气压环境下吸氧,可增加血氧张力5~2倍,减轻脑缺氧。但应避免氧中毒,增加周围血管阻力,反而减少脑血流量。
钙通道阻滞剂的应用:利多氟嗪(lidoflazie)较硝苯吡啶、尼莫地平更少引起低血压和产生心脏阻滞,临床用于脑保护,剂量为mg/g。
⑺游离基清除剂:维生素、维生素e、硒酸盐、l蛋氨酸、氯丙嗪、异丙嗪等。
⑻大剂量皮质激素:抑制血管内凝血、减低毛细血管通透xìng、维持血脑屏障完整、减轻脑水肿、稳定溶酶体膜。常用地塞米松,首次剂量mg/g,维持量.2mg/g·h。
4.纠正电解质紊乱缺氧将造成酸中毒、细胞外液低钠、低钙和高钾,必须纠正。常用的碱xìng缓冲药为5%碳酸氢钠,亦可用.2%rǔ酸钠。
所需5%碳酸氢钠量(ml)=[正常o2结合力(容积%)-测得o2结合力/2.24]×.5×体重(g)
先补充半量,然后按情况增减。
所需.2%rǔ酸钠量(ml)=[正常o2结合力-测得o2结合力/2.24]×.3×体重(g)
用法同碳酸氢钠。
5.肾功能不全的治疗
少尿期:限制进液量为5ml/d,热量2,al,限制蛋白,只给碳水化合物和脂肪。如有高钾,可用碳酸氢钠或rǔ酸钠和葡萄糖及胰岛素促使钾离子进入细胞内,并用氯化钙对抗钾离子对心脏的抑制作用。严重少尿或无尿时,应作腹膜或血液透析。
⑵多尿期:及时按尿量补充丢失的大量水和电解质。
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